Vẫn “nóng” trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Toàn cảnh Hội nghị

Tại Hội nghị, BHXH Việt Nam đã cung cấp thông tin “nóng” về tình hình thực hiện chính sách BHXH, BHYT như: Hiệu quả ban đầu của Hệ thống thông tin giám định BHYT; Vấn đề lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT, “ăn gian” định mức kinh tế kỹ thuật về dịch vụ y tế; Vấn đề trục lợi chế độ trợ cấp ốm đau, thai sản. Theo đó, tỷ lệ liên thông dữ liệu, số lượng và chất lượng dữ liệu được cải thiện đáng kể so với quý IV/2016. Trong 4 tháng đầu năm có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với tổng số tiền trên 17.000 tỷ đồng. Số cơ sở khám chữa bệnh liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99- 100%; Hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 4/2017 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm gần 40%.

Theo thống kê, trong 4 tháng đầu năm, hệ thống đã tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến phía Bắc cho biết, kết nối và liên thông dữ liệu cũng giúp phát hiện, thống kê nhiều “kỷ lục” số lần đi khám bệnh của bệnh nhân BHYT. Trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người đi khám bệnh từ 50 lần trở lên với 160.374 lượt. Trong đó: Người khám nhiều nhất 123 lần (kể cả ngày nghỉ, ngày lễ, tết); 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.

Mặc dù, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đang có xu hướng ngày càng tăng, nhưng cho đến nay chưa ghi nhận trường hợp nào bị xử phạt. Bên cạnh đó, mặt trái của chính sách thông tuyến khám chữa bệnh BHYT khiến nhiều cơ sở tìm mọi cách thu hút bệnh nhân đến khám chữa bệnh, kể cả khi người có thẻ BHYT không có nhu cầu chăm sóc sức khỏe thực sự.

Ông Dương Tuấn Đức cũng cho rằng, hạn chế trong công tác quản lý của nhiều cơ sở KCB khiến bệnh nhân lợi dụng để “chạy” khám chữa bệnh nhiều nơi, thậm chí tại cùng một cơ sở, nhiều khoa phòng khác nhau và cho ra nhiều chỉ định khác nhau…

Để tăng cường kiểm soát, ngăn chặn trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn cho biết, BHXH Việt Nam đang kiến nghị Bộ Y tế phối hợp xây dựng chế tài để cơ quan BHXH được tạm dừng hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở có dấu hiệu lạm dụng quỹ. Tới đây, BHXH Việt Nam sẽ cùng với Bộ Công an tổng kết 5 năm công tác phối hợp, đưa ra các chế tài phù hợp cho các hành vi vi phạm. Đặc biệt, theo ông Sơn, một giải pháp được BHXH Việt Nam đặc biệt chú trọng hiện nay chính là đẩy mạnh phát huy vai trò của Hệ thống thông tin giám định BHYT và giám định BHYT điện tử.

Một giải pháp quan trọng khác đang được BHXH Việt Nam triển khai thực hiện trong năm 2017 là giao dự toán kinh phí KCB BHYT năm 2017 dựa trên số thực thu cho từng địa phương; tăng quyền chủ động của cơ sở KCB, Sở Y tế, chính quyền địa phương trong sử dụng quỹ. “Giải pháp này đã được sự đồng thuận của Chính phủ, chính quyền một số địa phương. Hy vọng rằng sự ủng hộ và đồng thuận của cả hệ thống chính trị sẽ tiếp tục giúp ngành BHXH làm tốt công tác kiểm soát chi phí, đảm bảo tính bền vững của quỹ BHYT”- ông Sơn khẳng định.