Trục lợi bảo hiểm gia tăng

Cần tăng cường giám định BHYT để hạn chế tình trạng trục lợi

Màn kịch tự chặt chân, tay để lấy tiền bảo hiểm tại Hà Nội vừa được cơ quan điều tra công bố có thể xem là thông tin gây chấn động không chỉ đối với các doanh nghiệp bảo hiểm mà với cả xã hội. Tuy nhiên, đoạn kết không như mong muốn của người mua bảo hiểm khi mà chân và tay trái của khách hàng này đã bị cưa cụt một phần và đang có nguy cơ đối mặt với vòng lao lý.

Thực tế, trục lợi bảo hiểm vốn là vấn đề làm đau đầu các doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm và nhà quản lý. Có vô số hành vi trục lợi bảo hiểm nhưng chủ yếu diễn ra trong lĩnh vực bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm phi nhân thọ và bảo hiểm nhân thọ. Các hình thức trục lợi thường thấy là tự hủy hoại tài sản, sức khỏe và tính mạng của mình; giả mạo hồ sơ giấy tờ, tài liệu, hiện trường hoặc hồ sơ giấy tờ có thật nhưng nội dung thông tin hoàn toàn giả mạo; kê khai khống số tiền thiệt hại.

Tính riêng với lĩnh vực BHYT, trong 4 tháng đầu năm 2016, thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội theo luật mới đã xuất hiện những biểu hiện bất thường. Cụ thể: Số thẻ BHYT đăng ký mới chỉ tăng 1,2% so với cùng kỳ năm ngoái (khi chưa có chính sách thông tuyến) nhưng tổng số lượt khám chữa bệnh lại tăng tới 5% so với cùng kỳ (tương đương khoảng 2 triệu lượt). Thậm chí, đã có doanh nghiệp bảo hiểm chỉ đích danh những cơ sở khám chữa bệnh trục lợi BHYT và quyết định không thanh toán bảo hiểm đối với những hóa đơn khám bệnh của các cơ sở này.

Các vụ trục lợi bảo hiểm đã tăng dần qua từng năm với số tiền ước tính trung bình khoảng 100 tỷ đồng/năm.

Theo báo cáo của Cục Quản lý, giám sát bảo hiểm (Bộ Tài chính) giai đoạn 2007- 2014 cho thấy, tổng số vụ trục lợi bảo hiểm đã phát hiện và có bằng chứng cụ thể để từ chối chi trả bảo hiểm là gần 64.000 vụ, tăng trung bình 31,3%/năm. Tổng số tiền trục lợi khoảng 850 tỷ đồng, trung bình gần 110 tỷ đồng/năm. Đấy là chưa tính đến những hồ sơ bồi thường có dấu hiệu trục lợi nhưng chưa có bằng chứng rõ ràng để từ chối chi trả, gây thất thoát hàng trăm tỷ đồng cho các doanh nghiệp bảo hiểm, gián tiếp ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. Có những doanh nghiệp bảo hiểm có thị phần lớn, số vụ trục lợi lên đến con số 2.000 vụ/năm. Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam cũng đưa ra con số đáng “giật mình”: Giai đoạn 2007-2012, lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ đã bị trục lợi hơn 550 tỷ đồng.

Tăng nhanh cả về số vụ và số tiền bồi thường, chi trả, nhưng thực tế các hành vi trục lợi bảo hiểm ngày một tinh vi nên việc phát hiện cũng rất khó khăn. Theo các chuyên gia trong lĩnh vực bảo hiểm, khi phát hiện những dấu hiệu trục lợi, các doanh nghiệp bảo hiểm thường căn cứ vào Luật Kinh doanh bảo hiểm, quy tắc bảo hiểm và các văn bản pháp luật liên quan để triển khai các bước xử lý. Tuy nhiên, hình thức này chỉ là giải quyết phần ngọn. Về lâu dài, cần tăng cường hơn nữa việc phối hợp với các cơ quan quản lý nhà nước; tạo cơ sở pháp lý cho doanh nghiệp bảo hiểm tiếp cận, phối hợp trong việc giải quyết bồi thường bảo hiểm, chống trục lợi bảo hiểm. Đồng thời, đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến nâng cao ý thức của người dân và xã hội trong việc phát hiện, phòng chống các vụ việc trục lợi bảo hiểm. Đặc biệt, vai trò của mỗi doanh nghiệp bảo hiểm là rất quan trọng, trong đó nâng cao quản trị doanh nghiệp, có chế tài nghiêm khắc và cụ thể đối với các hành vi vi phạm để hạn chế nạn trục lợi bảo hiểm ngay tại chính đơn vị.